Morfopatologia șpăgii. Despre dinamica și anatomia sistemului sanitar din Românica

Sondajele arată că domeniul de activitate în care se oferă cel mai frecvent șpăgi – așa zise „plăți informale” pentru cei mai pudici – este cel medical. Este adevărat, la mare concurență cu cel vamal. Diverse sondaje pe care nu le mai citez aici pomenesc de o frecvență între 40-50% a atențiilor la interacțiunea pacient-medic sau de sute de milioane de euro cheltuiți anual pe astfel de plăți. Evident că în sistem există mari variații din acest punct de vedere și, așa cum voi arăta, fațetele fenomenului sunt puternic corelate cu dinamica internă a sistemului medical. Plățile informale sunt o problemă pentru că:

1. Scapă înregistrărilor contabile, prin urmare reprezintă venituri realizate pe o piață „gri”, pentru cei care le realizează. Problema legalității veniturilor nu ar fi atât de gravă dacă acestea nu s-ar realiza prin utilizarea resurselor publice (spitale, aparatură, facultăți de medicină, medicamente, reguli, legi etc.) care există prin contribuția celor care plătesc taxe. Toate câștigurile informale despre care vorbim sunt imposibile fără suportul statului, care furnizează infrastructura, o bună parte din consumabile și serviciile auxiliare. Gândiți-vă apoi la costurile enorme de recrutare, formare, de management ale sistemului. Odată ajunși însă în poziții, angajații din sistem, în măsura posibilităților și a conștiinței se comportă precum rentieri ai statului. Din acest punct de vedere veniturile de care vorbim sunt incorecte. Mai mult, ele reprezintă o formă de corupție. Din punctul de vedere al echității sociale astfel de venituri trebuie taxate.

2. Reflectă dramatice inegalități de acces la servicii de sănătate așa-zis publice. Plata informală este în fond chiar marca accesului inegal la aceste servicii. Dacă ești membru al academiei, fost profesor la facultatea de medicină, cunoscut parlamentar, vreo mare vedetă sau cine știe cine din vârful ierarhiei sociale este posibil să beneficiezi de cele mai bune tratamente în spitalele publice, unele de altfel cu regim special (vezi Elias), fără șpagă. Pentru restul, accesul la intervențiile de vârf se plătește – chiar dacă, așa cum vom vedea, nimeni nu ți-o cere.

Ca să se înțeleagă semnificația șpăgii o sa dau un exemplu, imaginar – dar cu o doză mare de plauzibilitate (J). De pildă, într-o clinică particulară, o operație x costă, per ansamblu, undeva în jurul a 1500 de euro. În spitalul public, pacienții plătesc informal pentru aceeași intervenție, un total de 1000-1500 de lei, adică în jur de 300 de euro. Scăzând vreo 500 de euro profitul clinicii particulare – exagerat aici cu nesimțire de către mine – stabilim că, plătind 300 de euro, pacientul mai beneficiază de servicii publice în valoare de 500-700 de euro. Nu ar fi nici o problemă dacă această subvenție ar fi disponibilă pe criterii transparente – egale sau echitabile, în funcție de contributivitate. Din păcate nu este așa ci, în mod evident, unii sunt cu totul excluși de la acest ajutor (diverse categorii de excluși sociali), unii se exclud singuri – preferând serviciile clinicilor particulare din diverse motive sau pe ale unor clinici din străinătate – astfel că accesul este limitat la o mare categorie de „mijlocași” atent normalizați și selectați, precum se va vedea.

3. Nu se poate înțelege dinamica sistemului medical, evaluarea situației și elaborarea unor politici corecte fără aplecarea asupra problemei șpăgilor. După 20 de ani de capitalism am învățat să trăim cu inegalitatea dar nu am învățat să o recunoaștem să o oficializăm și să ne ocupăm onest și pragmatic de cei mai puțin norocoși. Pe de o permitem existența unei sumedenii de mecanisme informale (cum e șpaga la medic sau pilele în alte domenii) care instituționalizează inegalitatea socială dar insistăm, în continuare, în dezbaterea publică, pe principii egalitariste nerealiste în elaborarea politicilor din diverse domenii.

4. Cvasiuniversalitatea lor generează o atmosferă generală de ilegalitate în sistemul medical. Cu alte cuvinte integritatea sistemului este într-o stare dubioasă. La umbra șpăgilor primite de medici au proliferat scandalurile din facultățile de medicină, managementul dezastruos al spitalelor, corupția enormă din sistemul achizițiilor de medicamente, echipamente sau servicii. Toate aceste probleme de integritate și de management public catastrofal sunt în interdependență. Cine poate crede că funcționarii din Case de Asigurări de Sănătate sau din Minister vor admite senin ca un chirurg să câștige informal din operații câte 20000 de lei pe lună, folosind infrastructura statului, iar ei să se achite conștiincios și corect de atribuțiile lor făcând posibile aceste câștiguri fabuloase?

Terenul

Două săptămâni de experiență în unități spitalicești din Sfântu-Gheorghe și Târgu-Mureș mi-au permis câteva constatări cu privire la problema plăților informale și la temele corelative acesteia cum ar fie macro-tema crizei din sistemul sanitar sau problemele de rang mediu de genul deficitului de resurse umane sau chestiunea salarizării personalului medical. În această perioadă am stat destule ore prin secții, pe holuri, am vorbit cu pacienți, asistenți și medici. Evident că cu pacienții doar sau cu aparținătorii lor am povestit despre plățile informale. Cu medicii, asistenții am avut doar conversații profesionale – de la profan la specialist. Contextualizând prestațiile de care am beneficiat, în funcție de condițiile din fiecare loc, sunt mulțumit atât de modul în care se lucrează la Sfântu-Gheorghe cât și la Târgu-Mureș. Observațiile din rândurile de mai jos privesc în mare măsură situația din spitale, nu din clinici sau din cabinetele de medicină de familie. În plus, problemele de care a trebuit să mă ocup m-au pus în legătură cu secții chirurgicale destul de sofisticate. Nu m-aș hazarda să generalizez tot ceea ce enunț pentru cazul unor secții precum recuperarea medicală sau pneumoftiziologie (alese la întâmplare).

Plata informală: fapt social?

Plățile informale revelează o organizare cu caracter de veritabile fapte sociale durkheimiene – exterioare, constrângătoare, cu evidentă consistență ontologică. Toată lumea din sistem le cunoaște mărimea normată, intervalele de variație sunt extrem de limitate și le practică toți deși nu există, tehnic, nici un sistem de monitorizare și sancțiune. De multe ori plata se realizează înaintea tranzacției dar la fel de bine se poate achita și post-operator. Se aplică foarte bine încrederea generalizată între medici și pacienți – eu știu că tu știi că eu voi plăti, așa că mă aștept să mă tratezi bine. Probabil că sunt și pacienți care nu achită onorariile informale sau oferă atenții semnificativ mai mici decât mercurialul dar, după observațiile mele, acestea sunt, la marile clinici, accidente pe care medicii și asistenții le acceptă ca pierderi calculate sau sub diferite justificări morale.

Pentru exemplificare, în chirurgie plățile informale au o compoziție simplă, alcătuită câteva componente „fixe”, un parametru de specificitate al intervenției în primul rând și altele, mai puțin importante, cred eu, care reflectă variațiile dintre medici. La aceasta se adaugă componentele care depind de pacient: posibilitățile monetare și gravitatea, apreciată evident subiectiv, a situației. Există, evident, diferențe între unități, diferențe care urmează și ele un anumit pattern. Formula se aplică similar, cu alți parametri, în cazul anesteziștilor. Oricum, este remarcabilă lipsa de ambiguitate a mărimii acestor onorarii, care funcționează în regim de mercuriale tacite, pe care toată lumea implicată le cunoaște. Pacienții și/sau aparținătorii lor au ca activitate inițială importantă în spitale, printre altele, informarea cu privire la valoarea onorariului pe care îl au de plătit.

Context. Anatomia sistemului și dinamica lichidităților în acesta

Sistemul medical este unul puternic stratificat. Stratificarea această însăși merită o analiză detaliată, deoarece permite înțelegerea dinamicii sistemului medical din România. Ierarhizarea sistemului este, în principal, în dependentă de capacitatea de accedere la mizele cele mai importante ale competiției în câmp. Aici, ca și în alte locuri, este vorba despre bani și prestigiu. Banii vin din multe părți – de pildă nici activitatea universitară nu este de ici colea – dar un rol important îl joacă și accesul la plățile informale și mărimea acestora. Iar plățile sunt în funcție nu doar de „merit” – adică o evaluare a „valorii” serviciilor ce rezultă din evaluarea combinată a costurilor pentru pacient, talent, durata pregătirii de specialitate – dar și de ofertă, adică de capacitatea și disponibilitatea pacienților de a plăti pentru serviciile pe care le plătesc.

Așa se face că există variații mari de la un spital la altul dar și de la un oraș la altul sau între secții. Sunt unități în care probabil că o mare parte a pacienților nu dau nici un fel de șpagă în timp ce în alte unități frecvența acestora depășește 90% dintre clienți. Din ultima categorie fac parte, în mod evident, diferitele secții de chirurgie. Din prima, o categorie eterogenă compusă din spitale orășenești sau județene periferice ori de secții cu specialități cu miză mică ori cu pacienți din categorii deprivate – cabinete de planificare familială, dermatologie, primiri urgențe.

Evident că în acestea din urmă apar cele mai multe probleme cu resursele umane. În ciuda distribuției grilei de salarizare, o simplă analiză ar evidenția că deficitul de medici, asistenți medicali etc. este cu atât mai mare cu cât mărimea plăților informale este mai mică. Mă îndoiesc că se pleacă la muncă în Franța de pe la Spitalul Universitar din București. În schimb, fenomenul este de masă în spitale pârlite, cum este cel din Sfântu-Gheorghe.

Morfopatologia șpăgii și consecințe anatomice

Cum se explică remarcabila organizare, stabilitate și structură, a sistemului de plăți informale din cadrul sistemului de prestații medicale? Vorbim aici de un aparat normativ instituționalizat informal care suferă foarte puține încălcări în pozițiile sale superioare. Părerea mea este că sistemul foarte stratificat despre care vorbesc acționează implacabil ca 1) un instrument de socializare a normelor de plată informală 2) filtru/selecție, a celor care sunt eligibili pentru nivelurile superioare. Ambele mecanisme sunt relativ clare pentru oricine a avut de-a face cu sistemul medical deși investigarea ambelor procese cred că ar fi necesară.

Prin urmare, durkheimianismul sistemului de plăți informale este doar aparent chiar și în locurile în care acestea afectează 90% dintre pacienți. Realitatea este că la nivelurile acestea ajung doar care au resurse, au arătat că au resurse și că sunt dispuși la plățile „așteptate”. Acesta este rostul funcției de selecție a unităților aflate la marginea sistemului. Cei care nu se califică rămân la baza ierarhiei sistemului medical – aspirină și ceaiuri de la medicul de familie, internări repetate la servicii de urgență aglomerate ori internări la servicii de specialitate ale unor spitale periferice și ele aglomerate.

Observațiile mele confirmă faptul că presiunea este cea mai mare în unitățile periferice. Pe de o parte, deoarece sunt în linia întâi a frontului luptei cu pacienții. O săptămână de observație a spitalului județean de la Sfântu-Gheorghe mi-a relevat o unitate asediată de pacienți „nenormalizați”. Normalizarea este de fapt funcția pe care un astfel de spital o joacă în cadrul sistemului, ceea ce face activitatea atât de dificilă. La poarta spitalului, pe alei, pe holuri, întâlnești în timpul zilei, permanent, grupuri de persoane din categorii deprivate – de cele mai multe ori romi. Gestiunea acestor pacienți este un exercițiu dificil și nemotivant, mai ales că majoritatea acestora nu oferă nici o atenție neavând de unde sau considerând că tratamentele pe care le primesc nu justifică o astfel de atenție.

M-a frapat exemplul unui medic de la o anumită secție de la Sfântu-Gheorghe care, așa cum este normal, are și ore de clinică. La clinică, unde l-am vizitat, l-am găsit ținând piept unei mulțimi de vreo 30 de pacienți care se îmbulzeau în fața ușii sale – majoritatea din clasele muncitorești - pe care trebuia să îi consulte în cele 2 ore de consultații clinice. Primea câte 5-6 în micul lui cabinet și îi consulta pe rând într-o atmosferă greu respirabilă. Ce șpăgi, ce atenții? Sincer, totul avea aerul de Congo sau de spital de război.

Situația este făcută mai dificilă de faptul că aceste spitale sunt într-un deficit cronic de resurse umane (puțini specialiști vor să lucreze în astfel de locuri, mulți vor să plece de aici) și materiale (spitalul e periferic și în raport cu accesul la resurse – capitalul simbolic, politic sau social al angajaților, și de orice alt fel sunt la cote minime, spitalul se mulțumește strict cu minimumul distribuțiilor bugetare). Mai mult, în astfel de locuri probabilitatea ca managementul să nu fie dintre cele mai performante este destul de mare.

Ce se poate face?

Este posibil să se „albească” plățile informale din medicină? Destul de greu, dacă avem în vedere că ele scapă de orice taxare. A le impozita în orice fel nu va face decât să crească povara pe umerii pacienților. Nici un medic nu va fi fericit să câștige mai puțin datorită unor contribuții la stat așa că, probabil, indiferent de soluția aleasă, va prefera – în bună înțelegere cu pacientul – să primească în continuare plățile în mod informal. Să legalizăm plățile informale este, cu alte cuvinte, aproape imposibil, iar a le scoate la suprafață fără a le taxa nu are nici o noimă și nici nu e etic.

Simpla mărirea a salariilor din domeniu, dublarea sau triplarea acestora nu va rezolva nimic iar acuzarea permanentă a problemei subfinanțării sistemului este fie mioapă fie demagogică. Pacienții vor o garanție personală că „totul va fi bine” pe care o cumpără, iluzoriu, prin plata informală. De partea lor, medicii, chiar cu salarii de trei ori mai mari, nu vor avea nici un motiv să refuze șpăgile, care ar veni, în continuare ca un binevenit bonus. Mai mult, datorită salariilor generoase, medicii vor putea fi mai selectivi și mai pretențioși crescând, astfel, de fapt, șpăgile.

Evident că se pot imagina tot felul de soluții, care mai de care mai istețe. Se pot pune afișe contra-șpagă în spitale - au încercat unii de la un ziar și rezultatul a fost demn de tot hazul. Sau se poate apela la conștiința medicilor, la jurământul la Hipocrate sau la curajul civic al pacienților (lol).

Cred că o linie de atac promițătoare ar putea pleca urmărind ținte precum legalizarea plăților, scoaterea la suprafață a tuturor costurilor din sistem, inclusiv a celor publice și generarea de competiție în sistem. Aceste obiective s-ar putea rezolva prin câteva mari reforme în sistem:

- Plata serviciilor medicale prin cupoane (vouchere). Fiecare cetățean ar trebui să primească cupoane publice de tratamente/investigații în funcție de contribuția sa la bugetul de sănătate. Pentru cei care nu contribuie ar trebui să se asigure un pachet minim (să îi zicem social).

- Încurajarea asigurărilor private de sănătate și a concurenței dintre acestea și cu asigurările publice.

- Introducerea concurenței și eficientizarea managementului s-ar putea stimula prin privatizarea tuturor unităților medicale de stat (cu unele excepții). Aceasta ar însemna nu atât vânzarea spitalelor ci trecerea spitalelor în management privat. Bugetul acestor spitale s-ar realiza prin decontarea tratamentelor efectuate pentru pacienți care „valorifică” cupoanele publice sau asigurări private. În plus, spitalele ar putea beneficia de granturi – publice sau private - pentru servicii pentru categoriile defavorizate.

Cam atât acum (am obosit să mai caut soluții). Evident, că putem să ne mutăm toți în Suedia (și să plătim taxe și impozite ca acolo) și să beneficiem de un sistem comprehensiv, egalitarist mirific cum îl visează gânditorii socialiști – care nu prea apucă să stea pe holurile infernale ale unor spitale orășenești ci își scot pietrele din colecist cu mâna augustă a unor academicieni de la Elias iar apoi vituperează despre racilele capitalismului.